Ko ne plaća participaciju?

Lično učešće u troškovima zdravstvene zaštite (participacija) je novčani iznos koji osigurano lice plaća davaocu usluge prilikom korišćenja zdravstvene zaštite za koju se iz sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja troškovi ne obezbjeđuju u punom iznosu. Ipak, u određenim slučajevima se zdravstvena zaštita obezbjeđuje iz sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja u cjelosti, bez participacije osiguranog lica. 

Zdravstvena zaštita koja se obezbjeđuje iz sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja u cijelosti i za koju su osigurana lica oslobođena participacije obuhvata:

a) mjere prevencije i ranog otkrivanja bolesti (rano otkrivanje masovnih nezaraznih bolesti kroz realizaciju programa i projekata i sekunarna i tercijarna prevencija bolesti, koja obuhvata: 1. sistematske i ciljane preglede djece, školske omladine i studenata do kraja redovnog školovanja, a najkasnije do navršenih 26 godina života, žena u vezi sa trudnoćom i odraslih lica u skladu sa programima prevencije i ranog otkrivanja bolesti od većeg socijalno-medicinskog značaja; 2. zdravstveno vaspitanje, preventivne stomatološke i profilaktičke mjere za prevenciju bolesti usta i zuba kod djece do navršenih 15 godina života, trudnica, mentalno retardiranih lica, lica tejelesno ometenih u razvoju; 3. imunizaciju i hemoprofilaksu stanovništa; 4. higijensko-epidemiološke i druge zakonom predviđene mjere i postupke u vezi sa sprečavanjem, otkrivanjem i liječenjem zaraznih bolesti i sprečavanje njihovog širenja. 

b) preglede i savjetovanja u svrhu planiranja porodice i prekid trudnoće iz medicinskih razloga, kao i cjelokupnu zdravstvenu zaštitu za vrijeme trudnoće, porođaja i za vrijeme materinstva do 12 mjeseci poslije porođaja, odnosno za blizance i svako treće i naredno dijete u trajanju od 18 mjeseci poslije porođaja;

v) lica oboljela od rijetkih bolesti koja svoj status dokazuju legitimacijom koju izdaje Centar za rijetke bolesti Republike Srpske;

g) preglede i liječenje bolesti usta i zuba lica sa urođenim ili stečenim deformitetom lica i vilica;

d) vantjelesnu oplodnju;

đ) preglede i liječenje u vezi sa zaraznim bolestima za koje je zakonom predviđeno sprovođenje mjera za sprečavanje njihovog širenja;

e) hitna medicinska stanja  (svako iznenadno narušavanje zdravlja ili pogoršanje bolesti, nastalo zbog bilo kog uzroka koji može ugroziti život ili izazvati oštećenje zdravlja), odnosno stanja neposredne životne ugroženosti, uključujući i vrijeme provedeno na intenzivnoj njezi i hitan sanitetski prevoz;

ž) preglede, liječenje i rehabilitaciju profesionalnih bolesti i povreda na radu;

z) obezbjeđenje sljedećih medicinskih sredstava: 1. pokretnih ortodontskih aparata za djecu i 2. akrilatnih totalnih proteza za lica starija od 65 godina.

Zdravstvena zaštita za koju su osigurana lica oslobođena participacije obuhvata i sljedeća medicinska stanja:

a) liječenje bolesti i komplikacija osnovne bolesti:

  • maligne bolesti 
  • dijabetes 
  • hemofilija 
  • epilepsija
  • progresivna mišićna oboljenja
  • cerebralna paraliza
  •  multipla skleroza
  • nepravilan razvoj kostiju i hrskavice (osteogenesis imperfecta – terminalni stadijum),
  • plegije (para i kvadri)
  • hronična bubrežna insuficijencija
  • celijakija
  • reumatska groznica
  • mentalna bolest 

b) cjelokupnu zdravstvenu zaštitu lica koja učestvuju ili su učestvovala u postupku transplantacije ljudskih organa, ljudskih tkiva i ćelija kao davaoci ili kao primaoci istih;

v) cjelokupnu zdravstvenu zaštitu lica oboljelih od mentalnih bolesti (psihoze);

g) cjelokupnu zdravstvenu zaštitu lica u stanju mentalne retardacije nesposobnih za samostalan život i rad.

Osigurana lica koja su oslobođena participacije prilikom korišćenja zdravstvene zaštite s obzirom na svoj status, odnosno svojstvo koje imaju su:

  1. adjeca do 15 godina života i lica preko 65 godina života
  2. korisnici lične i porodične invalidnine za koje po Zakonu o pravima boraca, vojnih invalida i porodica poginulih boraca Odbrambeno-otadžbinskog rata. Dakle, to su ratni vojni invalidi koji imaju pravo na ličnu invalidninu i članovi porodica poginulih boraca ukoliko primaju porodičnu invalidninu. 
  3. lica sa oštećenjem vida – slijepa lica prve i druge kategorije;
  4. dobrovoljni davaoci krvi koji su dali krv 10 i više puta – trajno i dobrovoljni davaoci krvi koji su dali krv manje od 10 puta – pod uslovom da od posljednjeg davanja krvi nije proteklo više od godinu dana;
  5. korisnici stalne novčane pomoći i lica smještena u ustanove socijalne zaštite za koje doprinos za zdravstveno osiguranje plaća centar za socijalni rad;
  6. penzioneri koji primaju najnižu penziju prema propisima Republike Srpske, na osnovu uvida u ček o posljednjoj isplaćenoj penziji  i
  7. pratioci djeteta koje se nalazi na bolničkom liječenju koje ima pravo na pratioca (ne plaćaju participaciju za smještaj i ishranu u zdravstvenoj ustanovi dok traje liječenje lica u čijoj su pratnji).

Oslobađanje od participacije ne odnosi se na izdavanje lijekova sa liste lijekova koji se izdaju na recept – Lista B i upućivanje osiguranih lica na liječenje u zdravstvene ustanove izvan Republike Srpske na izričit zahtjev osiguranog lica.

Ako lice plati participaciju a bilo je oslobođeno plaćanja, ima pravo na refundaciju od Fonda zdravstvenog osiguranja.Pravo na refundaciju ostvaruje se na osnovu zahtjeva osiguranog lica, uz koji se prilaže: medicinska dokumentacija iz koje se vidi da je osiguranom licu pružena usluga ili preporučen lijek, sanitetski materijal ili medicinsko sredstvo za koju važi refundacija troškova i originalan račun o plaćenoj usluzi, odnosno kupljenom lijeku.

 

Leave a Reply