• Irena Radić

Ko ne plaća participaciju?

Lično učešće u troškovima zdravstvene zaštite (participacija) je novčani iznos koji osigurano lice plaća davaocu usluge prilikom korišćenja zdravstvene zaštite za koju se iz sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja troškovi ne obezbjeđuju u punom iznosu. Ipak, u određenim slučajevima se zdravstvena zaštita obezbjeđuje iz sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja u cjelosti, bez participacije osiguranog lica.


Zdravstvena zaštita koja se obezbjeđuje iz sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja u cijelosti i za koju su osigurana lica oslobođena participacije obuhvata:


a) mjere prevencije i ranog otkrivanja bolesti (rano otkrivanje masovnih nezaraznih bolesti kroz realizaciju programa i projekata i sekunarna i tercijarna prevencija bolesti, koja obuhvata: 1. sistematske i ciljane preglede djece, školske omladine i studenata do kraja redovnog školovanja, a najkasnije do navršenih 26 godina života, žena u vezi sa trudnoćom i odraslih lica u skladu sa programima prevencije i ranog otkrivanja bolesti od većeg socijalno-medicinskog značaja; 2. zdravstveno vaspitanje, preventivne stomatološke i profilaktičke mjere za prevenciju bolesti usta i zuba kod djece do navršenih 15 godina života, trudnica, mentalno retardiranih lica, lica tejelesno ometenih u razvoju; 3. imunizaciju i hemoprofilaksu stanovništa; 4. higijensko-epidemiološke i druge zakonom predviđene mjere i postupke u vezi sa sprečavanjem, otkrivanjem i liječenjem zaraznih bolesti i sprečavanje njihovog širenja.


b) preglede i savjetovanja u svrhu planiranja porodice i prekid trudnoće iz medicinskih razloga, kao i cjelokupnu zdravstvenu zaštitu za vrijeme trudnoće, porođaja i za vrijeme materinstva do 12 mjeseci poslije porođaja, odnosno za blizance i svako treće i naredno dijete u trajanju od 18 mjeseci poslije porođaja;


v) lica oboljela od rijetkih bolesti koja svoj status dokazuju legitimacijom koju izdaje Centar za rijetke bolesti Republike Srpske;


g) preglede i liječenje bolesti usta i zuba lica sa urođenim ili stečenim deformitetom lica i vilica;


d) vantjelesnu oplodnju;


đ) preglede i liječenje u vezi sa zaraznim bolestima za koje je zakonom predviđeno sprovođenje mjera za sprečavanje njihovog širenja;


e) hitna medicinska stanja (svako iznenadno narušavanje zdravlja ili pogoršanje bolesti, nastalo zbog bilo kog uzroka koji može ugroziti život ili izazvati oštećenje zdravlja), odnosno stanja neposredne životne ugroženosti, uključujući i vrijeme provedeno na intenzivnoj njezi i hitan sanitetski prevoz;


ž) preglede, liječenje i rehabilitaciju profesionalnih bolesti i povreda na radu;


z) obezbjeđenje sljedećih medicinskih sredstava: 1. pokretnih ortodontskih aparata za djecu i 2. akrilatnih totalnih proteza za lica starija od 65 godina.


Zdravstvena zaštita za koju su osigurana lica oslobođena participacije obuhvata i sljedeća medicinska stanja:


a) liječenje bolesti i komplikacija osnovne bolesti:

1. maligne bolesti

2. dijabetes

3. hemofilija

4. epilepsija

5. progresivna mišićna oboljenja

6. cerebralna paraliza

7. multipla skleroza

8. nepravilan razvoj kostiju i hrskavice (osteogenesis imperfecta - terminalni stadijum),

9. plegije (para i kvadri)

10. hronična bubrežna insuficijencija

11. celijakija

12. reumatska groznica

13. mentalna bolest


b) cjelokupnu zdravstvenu zaštitu lica koja učestvuju ili su učestvovala u postupku transplantacije ljudskih organa, ljudskih tkiva i ćelija kao davaoci ili kao primaoci istih;


v) cjelokupnu zdravstvenu zaštitu lica oboljelih od mentalnih bolesti (psihoze);


g) cjelokupnu zdravstvenu zaštitu lica u stanju mentalne retardacije nesposobnih za samostalan život i rad.


Osigurana lica koja su oslobođena participacije prilikom korišćenja zdravstvene zaštite s obzirom na svoj status, odnosno svojstvo koje imaju su:


a) djeca do 15 godina života i lica preko 65 godina života,


b) korisnici lične i porodične invalidnine za koje po Zakonu o pravima boraca, vojnih invalida i porodica poginulih boraca Odbrambeno-otadžbinskog rata. Dakle, to su ratni vojni invalidi koji imaju pravo na ličnu invalidninu i članovi porodica poginulih boraca ukoliko primaju porodičnu invalidninu.


v) lica sa oštećenjem vida - slijepa lica prve i druge kategorije;


g) dobrovoljni davaoci krvi koji su dali krv 10 i više puta - trajno i dobrovoljni davaoci krvi koji su dali krv manje od 10 puta - pod uslovom da od posljednjeg davanja krvi nije proteklo više od godinu dana;


d) korisnici stalne novčane pomoći i lica smještena u ustanove socijalne zaštite za koje doprinos za zdravstveno osiguranje plaća centar za socijalni rad;


đ) penzioneri koji primaju najnižu penziju prema propisima Republike Srpske, na osnovu uvida u ček o posljednjoj isplaćenoj penziji i


e) pratioci djeteta koje se nalazi na bolničkom liječenju koje ima pravo na pratioca (ne plaćaju participaciju za smještaj i ishranu u zdravstvenoj ustanovi dok traje liječenje lica u čijoj su pratnji).


Oslobađanje od participacije ne odnosi se na izdavanje lijekova sa liste lijekova koji se izdaju na recept - Lista B i upućivanje osiguranih lica na liječenje u zdravstvene ustanove izvan Republike Srpske na izričit zahtjev osiguranog lica.


Ako lice plati participaciju a bilo je oslobođeno plaćanja, ima pravo na refundaciju od Fonda zdravstvenog osiguranja.Pravo na refundaciju ostvaruje se na osnovu zahtjeva osiguranog lica, uz koji se prilaže: medicinska dokumentacija iz koje se vidi da je osiguranom licu pružena usluga ili preporučen lijek, sanitetski materijal ili medicinsko sredstvo za koju važi refundacija troškova i originalan račun o plaćenoj usluzi, odnosno kupljenom lijeku.

PRIJAVITE SE NA RIJEČ PRAVNIKA